Près de 2 millions de Français auraient déjà contracté le virus de la grippe A. Peu sévère dans la majorité des cas, elle peut parfois entraîner des complications graves, en particulier chez les personnes à risques. Pourtant, ces populations ne se précipitent pas dans les centres de vaccination. Pourquoi ?

Défiance du grand public vis-à-vis des vaccins, des adjuvants et de leurs modalités d’administration, grogne des médecins libéraux… Autant d’écueils au bon déroulement de la vaccination des personnes à risques prévue par le gouvernement français.
Les personnes à risques ne se font pas assez vacciner
La grippe A a plus de risques d’entraîner des complications chez les nourrissons, les femmes enceintes, les personnes immunodéprimées et les patients atteints d’une maladie chronique sévère, comme l’asthme, la bronchite chronique (BPCO), l’insuffisance cardiaque, la mucoviscidose, l’épilepsie ou le diabète (1). Preuve en est que sur les 43 décès enregistrés par l’Institut de veille sanitaire à la date du 16 novembre, 40 faisaient partie de ces groupes à risque (2).
Depuis le 12 novembre, le vaccin Pandemrix ® (des laboratoires GSK) est accessible à ces groupes prioritaires dans 1 060 centres de vaccinations. Mais relativement peu vont se faire vacciner… Même si nous ne sommes qu’au début de cette vaccination, cette affluence modérée et plusieurs enquêtes d’opinion témoignent d’une certaine réticence nationale à se faire piquer. Comment expliquer ce phénomène, en particulier lorsqu’il concerne la vaccination des populations prioritaires ?
Des vaccins avec adjuvant qui créent la polémique
La faible mobilisation parmi ces populations prioritaires ne saurait seulement s’expliquer par la nécessité de se rendre dans un centre de vaccination ou par la faible pathogénicité actuelle du virus A/H1N1. Depuis plusieurs semaines, les vaccins suscitent en effet la polémique.
Leur composition même fait débat, avec notamment une méfiance envers les adjuvants de type squalène. Ces substances provenant d’une huile de foie de requin sont destinées à amplifier la réponse immunitaire de l’organisme. Proposé aux personnes à risque et actuellement seul disponible, le Pandemrix ® comporte un nouvel adjuvant (ASO3) testé sur un nombre restreint de patients. Le grand public et certains médecins ne sont pas totalement rassurés, même s’il est d’une structure similaire à l’adjuvant MF59C contenu dans le vaccin de Novartis (Focetria ®), qui a été testé sur des dizaines de millions de personnes depuis 2001 par le biais de la vaccination contre la grippe saisonnière (3). Cette vaccination avec adjuvant (a fortiori quand il s’agit d’un nouvel adjuvant) destinée aux personnes les plus fragiles peut donc en partie expliquer ces réticences.
Par ailleurs, une proportion non négligeable de ces personnes à risque ne peut tout simplement pas se faire vacciner pour le moment. 900 000 patients sous anticoagulants et les 6 000 personnes hémophiles présentent une contre-indication aux injections intramusculaires, or les vaccins adjuvantés ne peuvent s’administrer autrement. Comme l’expliquait le Directeur général de la Santé Didier Houssin sur France 3 le 13 novembre (4), une injection sous-cutanée du Pandemrix ® ou du Focetria ® risquerait de créer “des problèmes de nécrose ou d’ulcération cutanée“. De plus, il est actuellement impossible d’affirmer qu’un autre mode d’administration entraînerait la même efficacité.
Faut-il élargir l’utilisation des vaccins sans adjuvant ?
Une des solutions possibles pour vaincre la réticence serait d’utiliser plus largement le vaccin de Sanofi Aventis, le Panenza ®. Il s’agit d’un vaccin sans adjuvant, produit sur oeuf, qui sera disponible en présentation unidose et multidoses (5). Autorisé le 16 novembre, ce vaccin va être proposé dès le 20 novembre aux enfants âgés de 6 mois à 23 mois avec facteurs de risques et aux femmes enceintes. Il devrait ensuite être proposé aux nourrissons sans facteurs de risques et aux personnes immunodéprimées avec une maladie sévère “susceptible d’être réactivée par un vaccin avec adjuvant“ (1).
Une fois que ces personnes seront vaccinées, il devrait rester de nombreuses doses non adjuvantées disponibles, sachant que 28 millions de doses de ce vaccin ont été commandées (avec une option pour 28 millions de doses supplémentaires (6)). De plus il suffira probablement d’une seule injection pour assurer une protection efficace, voire d’une demi-dose pour les enfants et nourrissons. On peut donc penser, à l’instar de Didier Houssin et du Pr Daniel Floret, président du Comité technique des vaccinations, que ce vaccin devrait rapidement être proposé aux personnes sous anticoagulants4 et aux patients hémophiles. Mais les autres personnes à risques non encore vaccinées par le Pandemrix ® et le reste de la population pourront-ils en bénéficier ? Si la réticence vis-à-vis de la vaccination persiste, c’est peut-être une piste à explorer, même si ce vaccin est plus long à fabriquer et qu’il ne sera donc livré que progressivement.
Vacciner les personnes à risques dans les cabinets médicaux ?
Certaines personnes à risque refusent d’aller dans un centre de vaccination, par choix ou par impossibilité physique. Pour ces personnes, la vaccination par le médecin traitant apparaît comme une alternative. Une solution pour l’instant impossible.
Depuis plusieurs jours, les médecins libéraux protestent contre leur utilisation sur réquisition dans les centres et le refus de les autoriser à vacciner dans les cabinets médicaux. Martial Olivier-Koehret, président du syndicat de médecins généralistes MG France, souhaite ainsi que “la vaccination des populations les plus à risques ainsi que des personnes isolées puisse être effectuée de manière complémentaire aux centres de vaccination par les médecins généralistes qui le souhaitent dans leurs cabinets“ (7). Rappelons en effet que certaines maladies chroniques sévères rendent impossible un déplacement dans un centre de vaccination, voire un déplacement tout court. De plus, qui connaît mieux l’état clinique du patient (et est donc le mieux à même de juger de la pertinence de sa vaccination), que son médecin traitant ?
Selon la ministre de la santé Roselyne Bachelot, le conditionnement multidoses des vaccins et la nécessaire chaîne du froid rendent difficile cette vaccination hors des centres (la plupart des vaccins sont livrés en flacons permettant de vacciner 10 personnes, mais une fois ouvert, ces doses doivent impérativement être utilisé dans les 24 heures). Néanmoins elle n’a pas exclu cette possibilité, à l’Assemblée Nationale le 17 novembre. De plus, comme le souligne MG France, “ce sera d’autant plus réalisable que les vaccins multidoses sont utilisables dans les 24 heures et que les vaccins monodoses seront bientôt disponibles“ (7).
Vaccination au cabinet médical, utilisation d’un vaccin plus rassurant pour la population sont autant de pistes qui pourraient augmenter l’adhésion des populations à risque, pour lesquelles les bénéfices de cette vaccination anti-grippe A sont a priori les plus importants.
Dr Jean-Philippe Rivière
1 – Actualisation de l’avis relatif aux recommandations sur les priorités sanitaires d’utilisation des vaccins pandémiques dirigés contre le virus grippal A(H1N1)v, Haut comité de la santé publique, 2 octobre 2009
2 – Grippe A (H1N1) 2009 : le point sur les décès en France métropolitaine, Institut de veille sanitaire, 16 novembre 2009
3 – Les adjuvants dans les vaccins pandémiques H1N1, Afssaps, 7 octobre 2009 br>
4 – France 3, 19/20, Edition du vendredi 13 novembre, jusqu’au 20 novembre (mentionnée par l’Association AVK Control) 5 – Autorisation de mise sur le marché du vaccin pandémique Panenza, Afssaps, 16 novembre 20096 – Sanofi Pasteur reçoit une commande du gouvernement français pour produire le vaccin contre la grippe A (H1N1), communiqué de presse de Sanofi Aventis, 16 juillet 20097 – Vacciner contre la grippe H1N1 chez les médecins généralistes, MG France, 17 novembre 2009

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